Durante os últimos dez anos, o mercado de assistência médico-hospitalar privado, especialmente no segmento empresarial, tem se caracterizado pela busca de soluções que permitam viabilizar o acesso a um número maior de usuários, além de minimizar a constante elevação dos custos, que já chega a comprometer o negócio principal de algumas empresas.

Custos Crescentes


Principais fatores de crescimento dos custos de saúde:


- Novas tecnologias;
- Material e medicamento;
- Demanda reprimida;
- Regulamentação do setor;
- Envelhecimento da população;
- Mudança do quadro de morbilidade.

Essa profusão de idéias, contudo, caracterizava-se pela busca de soluções para o modelo dentro do próprio modelo, ou seja, tentavam-se resultados diferentes sem que se alterassem de verdade as práticas habituais. Eventualmente, os discursos até soavam novos, porém os resultados se mostravam ineficazes.

Dessa forma, a tendência do modelo era manter seus vícios e deficiências, já que suas bases não sofriam mudança real. Ao contrário, a inflação médica dos últimos 6 anos, alcançou 85,94%. Mais: o comprometimento da folha de pagamento das empresas com despesas relativas à manutenção de planos de saúde subiu em média de 4% para aproximadamente 10%, sem contar a necessidade de aumento na participação dos funcionários.

Ao longo do tempo, a gestão do risco esteve ancorada em soluções que normalmente causavam algum tipo de insatisfação aos participantes do sistema, como na Gestão da Receita, Gestão da Despesa e Gestão do Custo.

Via de regra, essa insatisfação, seja do usuário, seja da rede referenciada, ou, até mesmo, da operadora, acaba por abrir espaço para fraudes. Estatísticas recentes dão conta de que até 15% dos sinistros decorrem de eventos inexistentes ou da realização de procedimentos desnecessários.

Outra solução amplamente empregada pelas operadoras tem sido a verticalização do atendimento. Trata-se de um modelo de forte impacto sobre os custos, mas que compromete a liberdade de escolha do cliente no que tange ao direcionamento, nem sempre bem aceito. Também se percebe como conseqüência dessa vertente a instalação de uma “competição” entre a rede própria da operadora e a rede médica referenciada, ocasionado conflitos de interesse e dificuldades para a formalização de parcerias.

Na Gestão do Risco, as técnicas de gerenciamento de doenças e casos, além do estímulo à prevenção, sinalizaram algum alento sobre o tema, mas logo tiveram sua aplicabilidade banalizada e utilizada muito mais como instrumental de marketing a serviço da imagem das empresas do que em benefício de clientes e dos resultados operacionais.